BLACK FRIDAY: скидка 35% на любой вебинар или 2 по цене 1! Скидка действует с 20 по 28 ноября!
Close

Кортизол и боль

(Кортизол, часть 2)
Стресс, который обсуждался в 1 части — это нечто умозрительное, типа «тигра видишь? а он есть» и прочие абстрактные вещи, которые сложно «пощупать». Не каждый человек точно ответит, есть ли у него стресс или нет.

А вот боль, хотя по сути тоже является лишь продуктом мозга, для нас намного более конкретна и реальна. Обычно нет сомнений, испытываю я боль или нет, и оценить, насколько сильна боль, намного проще, чем оценить уровень стресса. Боль является основной причиной инвалидности, снижения производительности труда, низкого качества жизни и роста медицинских расходов во всем мире. И кортизол тоже при делах. Поговорим про боль.
С болью все сложно. Да, мы четко распознаем этот сигнал, способны определить его интенсивность, помним разные уровни боли, которую испытывали в жизни. Но боль — это все равно виртуальное переживание, то как мозг трактует сигналы периферической нервной системы. Иногда тяжесть повреждений не проявляет себя в боли так, как можно ожидать, и наоборот, сильная хроническая боль, например, в спине, может проявляться без существенных повреждений. Клиницистам приходится различать широкий спектр потенциальных источников боли, а также психологических реакций, не связанных с повреждением.

Физиотерапевтов обучают выявлять и исключать «красные флажки» и «желтые флажки». «Красные флажки» — сигнал повышенного риска серьезных заболеваний, которые обычно относятся к симптомами не мышечно-скелетного происхождения, например, боли со стороны внутренних органов. Важно не пропустить тяжелые, угрожающие жизни состояния.

«Желтые флажки» используются для обозначения психосоциальных компонентов, таких как страх и катастрофическое поведение (бессвязное и неорганизованное, ведущее к ухудшению ситуации). Желтые флажки предупреждают, что лечение, вероятно, будет осложнено психологическими факторами, которые будут затруднять реабилитацию.

Для пациентов с таким типом болей одним из самых неприятных моментов является отношение, как будто они это выдумали. К сожалению, это не комплексы, такое все еще позволяют себе специалисты медицины, хотя уже вроде бы вполне понятны и общие механизмы появления такой боли, и что никто не симулирует, для человека она реальна, и требует помощи. Ведь даже если жизни она не угрожает, качество жизни может портить очень сильно. Но психологические компоненты часто воспринимаются не ошибка программы, «баг» как говорят компьютерщики, а как добровольный стиль мышления, что обычно конечно же не так.
Пример описания «желтых флажков», сокращенно, источник
Стресс и боль

Боль — сигнал опасности, и мы уже обсудили, что на опасность организм отвечает неспецифическим образом, стрессом.

В нормальных условиях секреция кортизола во время стрессовой реакции служит для адаптации: мобилизации резервов глюкозы для получения энергии, подавления боли, снижения активности не жизненно важных в текущий момент систем, а также способствует реализации реакции «бей или беги».

Но вот новый поворот, который мы еще не обсуждали: секреция кортизола, вызванная стрессом, влияет помимо прочего еще и на память, а конкретно, способствует формированию воспоминаний, основанных на страхе. Логичный с точки зрения эволюции механизм, который помогает выживать в будущем: запомнить как выглядят грабли появляется угроза, и избегать ее. Это касается любого стресса, не только боли, просто мы добрались до этого аспекта сейчас.

Эффекты влияния кортизола на память не шаблонны и не однозначны, не стоит трактовать это слишком прямолинейно. Высокий уровень кортизола вовсе не означает, что память работает лучше. Эффекты всегда зависят от конкретного контекста, от человека, его прошлого опыта, настроя и других факторов.

Например, стресс во время публичного выступления вызывает повышенную секрецию кортизола, и это может отвлекать внимание и повышать порог восприятия боли, человек может не заметить, как поранил палец или набил синяк. Если это выступление связано с другим позитивными эмоциями, то общая стрессовая реакция может пойти по вполне позитивному сценарию, то, что называют эустрессом —хорошим, благотворным стрессом. Он повышает сопротивляемость организма, снижает воспаление, мобилизованные ресурсы, которые идут на адаптацию. Если выступление закончится провалом и покажется спикеру позорным, в памяти может зафиксироваться эта ситуация как угрожающая жизни. Карьера оратора будет под большим вопросом, ведь память о неудаче останется всерьез и надолго.

С болью, к сожалению, обычно все более однозначно: боль это плохо. Не будем уходить в сторону различных отклонений восприятия боли, которые могут быть связаны с получением удовольствия. В конце концов, в садо-мазо вряд ли кто-то стремится к медицинским болям, как при артрозе или других костных или мышечных проблемах, нужен другой контекст, источник и переживания.

В целом, боль — негативный стрессор. А повышенная секреция кортизола усиливает негативные переживания и может способствовать формированию сенсибилизированной, чрезмерной реакции на следующие проявления боли.

Миндалевидное тело и в этом случае является центром обработки связанного с болью и стрессом страха. Исследования на животных показали, что кортизол способствует росту дендритов и укрепляет синаптические связи в миндалевидном теле, способствуя формированию эмоциональных воспоминаний, основанных на страхе. Также есть данные, что поражения миндалевидного тела блокируют формирование стрессовой реакции, основанной на страхе, и препятствуют прогрессированию боли от острой к хронической, связанной с реактивацией памяти о боли.

Безусловно, не только миндалины участвуют в этой «злопамятности». Гиппокамп, поясная кора, островок, хвостатая часть, зубчатая извилина и даже (или особенно?) кора больших полушарий играют свою роль в формировании воспоминаний, основанных на страхе.

Например, гиппокамп играет ключевую роль в кодировании и восстановлении долговременной памяти в нормальных условиях. В отсутствии стресса гиппокамп может подавлять миндалину и гипоталамус, тем самым снижая гиперактивность оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Но при остром стрессе наблюдается снижение активности гиппокампа, а затяжной стресс вызывает даже явления атрофии этой зоны мозга, что может растормаживать миндалину и нарушить баланс между регуляцией гиппокампа и миндалевидных тел, а как следствие — оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Возможно, в этом есть эволюционный смысл: если стресс затяжной, то пусть обезьянка будет несколько более нервная, меньше желающих вступать с ней в конфликты. Но в мире современного человека от этого больше вреда, чем пользы.

Итак, миндалевидное тело интерпретирует (с учетом информации от других отделов мозга) потенциальный фактор стресса как угрожающий или пугающий, вызывает активацию гормональной системы и секрецию кортизола. Впоследствии уже кортизол способствует формированию памяти, основанной на страхе. И если его много и действует он долго, возникают дезадаптивные настройки в миндалине, что при следующих столкновениях со стрессором вызывают неоправданно высокую активацию все той же гормональной системы. — Дайте мне что-нибудь от стресса. — Вам в каплях или таблетках? — Лучше не беси меня, стерва!

Но есть и хорошие новости. Этот процесс все же не пущен на самотек, префронтальная кора (а там живет и осознанная/осознающая часть нашей психики), может усиливать или ослаблять активность миндалины и секрецию кортизола, т.е. это связано с осознанными активностями мозга. И это влияет на развитие хронического стресса или хронической боли.

Исследования на людях продемонстрировали, что уровень кортизола повышается в ожидании стрессового события, и это повышение зависит от величины воспринимаемой угрозы. Было показано, что словесный эффект ноцебо (при котором отрицательное ожидание усиливает переживание и негативную оценку) вызывает усиление боли. Но верно и обратное, психотерапия, а также фармакологические препараты из группы антидепрессантов или противотревожных могут существенно снижать уровень хронической боли.
Типичная интерпретация страха состоит в том, что это отпугивающая эмоция, которая защищает нас в опасной среде. И все же люди иногда сознательно ищут пугающий материал: фильмы и, романы ужасов регулярно фигурируют в списках бестселлеров, а интерактивные ужасы, такие как видеоигры и аттракционы с привидениями, все более популярны. Как получается, что мы получаем удовольствие от страха?

В исследовании авторы воспользовались высокоинтенсивным натуралистическим контекстом аттракционов с привидениями. Оценивались как субъективные оценки, так и неконтролируемые, поведенческие и физиологические реакции (колебания сердечного ритма). Результаты показали, что страх и удовольствие могут сосуществовать в пугающих видах досуга, которые становятся приятными, когда они предлагают определенную динамику возбуждения, которые должны быть «в самый раз» по уровню испуга.

Источник: Playing With Fear: A Field Study in Recreational Horror Show. Marc Malmdorf Andersen, Uffe Schjoedt, et al.

Не важно, ребенок убегает от родителя, который изображает чудище, или взрослый в аттракционе, мозг и того и другого в ответ на дозированный страх производит кайф. Убегать от мужика с бензопилой ночью в парке скорее всего подарило бы другой набор эмоций. Это все эмпирически давно понятно целой индустрии «безопасных страшилок», теперь подкрепляется данными объективных исследований: избыток стресса вредит, недостаток — скучен, нужно «в самый раз».

Но для нас самое интересное вот что: наглядно показано, как в зависимости от контекста, который анализируют вполне разумные части мозга, меняется реакция на стрессор. Эмоции — продукт нашего мозга, и продукт не рефлекторный, а «сложносочиненный». Мы привыкли думать, что рациональное мышление — наша ответственность, а эмоции — некий придаток древности, с которым приходится мириться, и иногда наслаждаться. Это как погода, от нас не зависит. Но как видим, у нас есть неплохие возможности этой «погодой» управлять!

Депрессия и боль

Это еще не все связи развития хронической боли с разными нарушениями работы нервной системы. Низкие уровни серотонина, которые отмечаются при депрессивных расстройствах, участвуют и в развитии боли. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты, часто назначают для снятия боли.

Хронический стресс и отсутствие контроля над жизненным опытом, когда результаты различных действий не соответствуют ожиданиям, могут проявляться в виде чувства беспомощности или безнадежности. После неоднократных разочарований и неудач в достижении успеха люди, скорее всего, сдадутся, когда почувствуют потерю контроля. Хотя хронические страхи, проблемы и неожиданные события определяют тревогу, повторяющиеся неудачи, сдача, беспомощность и безнадежность - все это характеристики депрессии.

Точно так же хроническая боль и повторяющиеся неудачи в управлении болью могут восприниматься как отсутствие контроля над ней. В конечном счете это вызывает повышенную вероятность повторения боли и избыточную реакцию на нее.

Это постепенно находит свое место и в клинических рекомендациях. Например, Национальный институт передового опыта в здравоохранении рекомендовал врачам Англии и Уэльса не назначать обычные обезболивающие, включая парацетамол и ибупрофен, пациентам с хроническими болями, не вызванными конкретным заболеванием или травмой. По их мнению, нет достаточных доказательств того, что парацетамол и ибупрофен хорошо помогают в подобных случаях, зато их длительное применение может оказаться вредным. Эффективнее может оказаться лечение антидепрессантами и психотерапия.

(Если вам вдруг показалось, что мы теряем связь с кортизолом, то нет, есть боль, значит есть стрессор, значит есть кортизол. Долго, много и в результате — не работает).
Кортизол не работает

Почему при хронической боли плохо работают противовоспалительные препараты, ведь они способны снижать боль в обычных ситуациях. Причины сложные. И потому что снижается чувствительность к самим веществам, и потому что боль в этом случае «сложносочиненная», уж очень многие отделы нервной системы вовлечены в нее.

Кортизол — мощное противовоспалительное средство, способное снижать боль. Но хроническая реактивация стрессовой реакции истощает ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, приводит к дисфункции кортизола и… кортизол тоже не работает.

Хронический стресс связан с различными расстройствами, которые связаны с появлением боли: фибромиалгия, синдром хронической усталости, хроническая тазовая боль, боль в пояснице, боль со стороны височно-нижнечелюстного сустава, боли в суставах и ногах и другие скелетно-мышечные боли. Это далеко не полный список состояний, усиление боли при которых связано с хроническим стрессом. И с дисфункцией кортизола.

Почему акцентирую понятие дисфункции, нарушения функции. Потому что главная проблема заключается не в конкретном уровне кортизола, он может быть как понижен, так и повышен при затяжном стрессе, а учитывая его естественные колебания в течении суток и в ответ на различные стрессоры, есть много проблем вообще корректно трактовать его уровень и значения.

Например, краткосрочные преувеличенные реакции на ежедневные стрессоры могут вызывать повторяющиеся кратковременные всплески секреции кортизола, что проявляется в виде повторяющихся эпизодов гиперкортизолизма с последующими гипокортизолизмом и болью. А может быть наоборот, высокий уровень кортизола и снижение чувствительности рецепторов к нему. Люди с похожими симптомами и разными анализами.

Все эти гипотезы на самом деле еще требуют уточнения в будущих исследованиях. Это только для «толкователей гормонов» все понятно, это как раз тот случай, когда у сложных проблем есть простые, понятные, но неправильные решения. В целом общепринято, что когда кортизол не работает как положено, это вызывает проблемы, в том числе с хронической болью, но до вульгарных прямолинейных трактовок типа «сделаем анализ на кортизол — выясним че делать» довольно далеко.

Взаимосвязи между болью и дисфункцией кортизола могут варьироваться в зависимости от конкретных параметров индивидуализированной реакции на стресс (это определяется как физиологией, так и нейро-психологическими аспектами, накопленным опытом, текущими жизненными установками, продолжительностью и величиной воспринимаемой угрозы и т.д. и т.п.), различных механизмов дисфункции кортизола (например, достаточных уровней свободного кортизола, дисфукнции рецепторов к этому гормону) и бесчисленные факторы окружающей среды или особенностей ситуации.

Продолжение следует

Как работать с клиентами в сфере нутрициологии

обучающий вебинар 11 октября 2020
5250
р.
Все, что нужно знать, чтобы начать и развиваться в этой сфере: от поиска клиентов, через организацию работы в светлое будущее успешных консультаций.



Другие посты по теме

Подписка
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и все такое.
© 2016-2020 Oleg Tern. Все права защищены